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學生健康狀況自查表(2020秋季版)

時間:2020-08-27瀏覽:2266發布人:yunduan


學生健康狀況自查表2020秋季版)

姓名:

性別:   男     女

班級:

年齡:

父親電話:

母親電話:

家庭詳細地址:

上、放學交通工具: 私家車 地鐵 公交車 自行車 步行 其他

14是否到過烏魯木齊、汕尾市、深圳、澳門或境外:

(若選“否”跳轉至體溫)

目的地: 返程日期:

同行人姓名及聯系方式:

交通方式:

飛機(班次 自駕

火車(車次           ) 其他

汽車(發車時間


本人今日體溫:


近14天是否與疫情中高風險地區及重點地區人員有接觸:


14天是否有發熱癥狀:

14天是否有咳嗽、咽痛、胸悶等癥狀:

若“是”,體溫為 ,主要癥狀是 ,是否就醫(是/否),若“是”,則就診醫院為: ,診斷結果是: ,請將就診病病歷原件跟健康表一并上交。

家屬健康狀況:

1、 家屬中近14天有否到過疫情中高風險地區及重點地區:

2、 家屬中近14天有否與疫情中高風險地區及重點地區人員有接觸:

3、 家屬中近14天有否發熱癥狀:

4、 家屬近14天有否咳嗽、咽痛、胸悶等癥狀:

若為是,請詳細說明情況:

本人鄭重承諾嚴格執行上級衛生部門及學校防疫規定和措施。以上信息,均為如實填寫,若有隱瞞造成不良后果將自愿承擔法律責任。

家長簽字: 學生簽字



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